Aanmeldingsformulier Diass+

U vraagt een diagnostisch traject bij DIASS+, deelwerking van WVCB vzw. Om uw vraag goed te begrijpen, vragen wij u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Nadat wij het ingevulde aanmeldingsformulier ontvangen hebben, zullen wij u terug contacteren om:

ofwel te bevestigen dat u op onze aanmeldingslijst wordt opgenomen en al wat info over het verloop van het onderzoek te geven

ofwel om bijkomende info te vragen

ofwel om u te verwijzen naar een meer gepaste setting om uw vraag te beantwoorden

Indien u vragen heeft bij het invullen van dit aanmeldingsformulier, kunt u met ons contact opnemen op het nummer 0499/517331 of op het e-mailadres diass@wvcb.be.

Wanneer u dit aanmeldingsformulier naar ons doorstuurt, verklaart u zich akkoord met de privacyverklaring die u op onze website terugvindt.

U kan hier ook het aanmeldingsformulier downloaden.

GELIEVE ONDERSTAANDE RUBRIEKEN ZO VOLLEDIG MOGELIJK IN TE VULLEN

Aanmeldingsformulier Diass+

1. Algemene gegevens cliënt

Naam cliënt

Geboortedatum cliënt

Geslacht cliënt Man Vrouw Neutraal

Straat/Huisnummer cliënt

Postcode/Gemeente cliënt

Telefoon en/of GSM cliënt

Email cliënt

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Internet Hulpverlening (bv. huisarts, psychiater) Andere

Hoe terecht indien "Andere"

Aanmeldingsformulier Diass+

2. Vraagverduidelijking

Wat is uw vraag voor DIASS+

Welke moeilijkheden ervaart u in het dagelijks leven?

Vermoedt u bij zichzelf autismespectrumstoornis? Ja Nee

Vermoedt u bij zichzelf AD(H)D? Ja Nee

Vermoedt u bij zichzelf een verstandelijke handicap? Ja Nee

Waarom heeft u precies nu contact met ons opgenomen? Is er recent iets veranderd aan uw persoonlijke situatie?

Aanmeldingsformulier Diass+

3. Woonsituatie

Woont u alleen of samen met anderen? Hoe verloopt dit? Zijn er moeilijkheden op dit vlak?

4. Gezin/Relatie

Hoe is de samenstelling van uw gezin? Heeft u een relatie? Bent u gehuwd/wettelijk samenwonend? Heeft u kinderen?

5. Werk/Dagbesteding/Inkomen

Waar werkt u? Indien u niet werkt, hoe vult u uw dag in? Welke vorm(en) van inkomen heeft u?

6. Schoolloopbaan

Waar heeft u school gelopen? Heeft u meerdere diploma's behaald? Zo ja, welke?

Aanmeldingsformulier Diass+

7. Ondersteuning

7.1. Ondersteuning vanuit het eigen netwerk (bv. gezin, familie, vrienden, buren...)

Van wie krijgt u momenteel ondersteuning? Zijn uw ouders bereid om mee te werken aan het onderzoek? Is uw partner bereid om mee te werken aan het onderzoek?

7.2. Professionele ondersteuning

Huisarts

Naam huisarts

Straat/Huisnummer huisarts

Postcode/Gemeente huisarts

Telefoon en/of GSM huisarts

Email huisarts

Psychiater/Psychotherapeut

Naam psychiater/psychotherapeut

Straat/Huisnummer psychiater/psychotherapeut

Postcode/Gemeente psychiater/psychotherapeut

Telefoon en/of GSM psychiater/psychotherapeut

Email psychiater/psychotherapeut

Andere

Naam andere

Straat/Huisnummer andere

Postcode/Gemeente andere

Telefoon en/of GSM andere

Email andere

Aanmeldingsformulier Diass+

8. Hulpverleningsgeschiedenis

Welke professionele hulpverlening heeft u eventueel eerder al gekregen?

Is er eerder al onderzoek gebeurd? Zo ja, waar en door wie? Werden er eerder al diagnoses gesteld? Zo ja, welke, door wie en wanneer?

Komen er binnen uw gezin/familie gezondheidsproblemen voor? We bedoelen hiermee zowel medische problemen als geestelijke gezondheidsproblemen. Zo ja, welke?

Aanmeldingsformulier Diass+

9. Extra informatie

In het vak hieronder kan de verwijzer nog extra relevante informatie toevoegen. Dit vakje dient enkel ingevuld te worden als de persoon die een diagnostisch onderzoek vraagt niet de aanmelding doet.

Extra info

10. Wie contacteren

Wie kunnen wij contacteren om verdere afspraken te maken of om extra info bij op te vragen?

11. Opmerkingen

Heeft u nog opmerkingen? Zo ja, welke?

Aanmeldingsformulier Diass+

12. Tot slot

Voeg eventuele bijlagen toe aan je aanvraag

Bewijs dat je ons wil contacteren. Typ de tekst uit de afbeelding over in het veld hieronder.

Aanmeldingsformulier Diass+

Bedankt voor uw inzending

Uw inzending is geregistreerd. Een van onze collega's neemt binnenkort contact met u op.