MDT Aanmeldingsformulier

Met dit aanmeldingsformulier kunt u een vraag stellen aan het MDT van WVCB vzw. Om uw vraag goed te begrijpen, vragen wij u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Nadat wij het ingevulde aanmeldingsformulier ontvangen hebben, zullen wij u terug contacteren om:

• ofwel te bevestigen dat u op onze aanmeldingslijst wordt opgenomen en al wat info over het verloop van het onderzoek te geven
• ofwel om bijkomende info te vragen
• ofwel om u te verwijzen naar een meer gepaste setting om uw vraag te beantwoorden.

Indien u vragen heeft bij het invullen van dit aanmeldingsformulier, kunt u met ons contact opnemen op het nummer 0499/517330 of op het e-mailadres mdt@wvcb.be.

Wanneer u dit aanmeldingsformulier naar ons doorstuurt, verklaart u zich akkoord met de privacyverklaring.

Je kan hier ook het aanmeldingsformulier downloaden.

GELEVE DIT FORMULIER ZO VOLLEDIG MOGELIJK IN TE VULLEN

1. Algemene gegevens zorgvrager

2. Algemene gegevens aanmelder

Enkel invullen indien verschillend van de zorgvrager.

3. Reden aanmelding

4. Tot slot

Bedankt voor uw inzending

Uw inzending is geregistreerd.  Een van onze collega's neemt binnenkort contact met u op.