Aanmeldingsformulier Diass+
U vraagt een diagnostisch traject bij DIASS+, deelwerking van WVCB vzw. Om uw vraag goed te begrijpen, vragen wij u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen.
Nadat wij het ingevulde aanmeldingsformulier ontvangen hebben, zullen wij u terug contacteren om:
ofwel te bevestigen dat u op onze aanmeldingslijst wordt opgenomen en al wat info over het verloop van het onderzoek te geven
ofwel om bijkomende info te vragen
ofwel om u te verwijzen naar een meer gepaste setting om uw vraag te beantwoorden
Indien u vragen heeft bij het invullen van dit aanmeldingsformulier, kunt u met ons contact opnemen op het nummer 0499/517331 of op het e-mailadres diass@wvcb.be.
Wanneer u dit aanmeldingsformulier naar ons doorstuurt, verklaart u zich akkoord met de privacyverklaring die u op onze website terugvindt.
U kan hier ook het aanmeldingsformulier downloaden.
GELIEVE ONDERSTAANDE RUBRIEKEN ZO VOLLEDIG MOGELIJK IN TE VULLEN
Aanmeldingsformulier Diass+
1. Algemene gegevens cliënt
Aanmeldingsformulier Diass+
Aanmeldingsformulier Diass+
5. Werk/Dagbesteding/Inkomen
Aanmeldingsformulier Diass+
7. Ondersteuning
7.1. Ondersteuning vanuit het eigen netwerk (bv. gezin, familie, vrienden, buren...)
7.2. Professionele ondersteuning
Psychiater/Psychotherapeut
Aanmeldingsformulier Diass+
8. Hulpverleningsgeschiedenis
Aanmeldingsformulier Diass+
9. Extra informatie
In het vak hieronder kan de verwijzer nog extra relevante informatie toevoegen. Dit vakje dient enkel ingevuld te worden als de persoon die een diagnostisch onderzoek vraagt niet de aanmelding doet.
Aanmeldingsformulier Diass+
Aanmeldingsformulier Diass+
Bedankt voor uw inzending
Uw inzending is geregistreerd. Een van onze collega's neemt binnenkort contact met u op.
Bestanden verzonden, formulier data wordt nu verzonden. Breek de bewerking a.u.b. niet af!